Afin de protéger la vie humaine et d'éviter qu'un tel décès ne se reproduise, le coroner, Me Yvon Garneau, formule une recommandation à la suite de son investigation portant sur le décès d'un homme de 61 ans survenu le 27 juillet 2022 dans un camping privé de Saint-Bonaventure. Son analyse des circonstances a notamment révélé que l'accès au patient a été difficile pour les ambulanciers principalement à cause de la barrière fermée à l'entrée du terrain de camping et qui requérait un code d'accès.

Rappel des faits
Le 27 juillet 2022, vers 4 h 37, M. Richard Brouillette appelle lui-même au 911 parce qu'il ressent un malaise (dyspnée et douleurs rétrosternales) et mentionne vouloir une ambulance. On lui attribue une priorité 3 et lui indique de rappeler si sa situation change. Il se trouve à un peu plus de 25 kilomètres de la caserne des ambulanciers. Une confusion a perduré pendant plusieurs minutes quant à l'emplacement exact où il se trouve.

Les ambulanciers arrivent à la barrière à 5 h 7. Afin de localiser la victime et de faire ouvrir le portail, ils ont dû rappeler la répartitrice qui tente de joindre M. Brouillette, mais ce dernier ne répond pas. Des recherches sont alors effectuées pour tenter de communiquer avec la responsable des lieux qui est finalement jointe par téléphone. Elle leur communique le code d'accès aux barrières. Ce n'est que 18 minutes plus tard que les ambulanciers découvrent M. Brouillette, inanimé, dans son automobile. La confusion au sujet de l'adresse de la propriété du demandeur n'a pas permis de le retracer plus rapidement.

M. Brouillette est transporté aux urgences de l'Hôpital Sainte-Croix à Drummondville, mais son décès est officiellement constaté à 8 h 42, le 27 juillet 2022.

M. Richard Brouillette est décédé d'un syndrome coronarien aigu, dans un contexte de maladie cardiaque non connue. Il s'agit d'un décès naturel.

Analyse
Compte tenu de ces informations, le coroner se questionne à savoir si l'arrivée plus rapide des ambulanciers aurait pu faire la différence. Il note d'entrée de jeu que pour une personne à risque, la survenue d'un syndrome coronarien aigu est fréquente et que, possiblement en lien avec l'effort physique inhabituel fourni par M. Brouillette, c'est probablement ce qui est arrivé dans les minutes précédant sa découverte par les ambulanciers.

Afin d'analyser le délai d'intervention des ambulanciers, Me Garneau a procédé à l'étude de la carte d'appel au système informatisé de gestion des priorités d'appels. Pour ce faire, il a dû solliciter directement le Centre de communication Santé de la Mauricie-Centre-du-Québec, pour qui l'appel semble conforme. On estime que le bon code de priorité aurait été utilisé pour les symptômes décrits.
Toutefois, le coroner est d'avis que la priorité aurait pu être portée à un niveau d'urgence plus élevé. Ceci aurait entrainé le déploiement de premiers répondants qui, selon lui, seraient arrivés bien avant les ambulanciers et probablement en même temps que les policiers, en supposant que ceux-ci avaient une « patrouille » en fonction dans le secteur donné.

Autres facteurs contributifs aux délais d'intervention des ambulanciers
La responsable du camping a confirmé au coroner qu'elle avait remis un numéro de téléphone à composer en cas d'urgence aux représentants des services ambulanciers lorsque le portail d'entrée a été construit. On lui aurait alors répondu qu'« il y a trop d'ambulances et qu'on ne prend pas des numéros d'urgence ». Les pompiers, eux, avaient ce numéro, mais les premiers répondants n'ont pas été appelés pour le patient à cause de la priorité 3 qui a été accordée à l'intervention.

Démarches effectuées et solutions d'avenir
Selon la responsable du camping, une affiche indiquant le numéro de téléphone à composer en cas d'urgence sera apposée sur le portail d'entrée sous peu et sera donc utile dès l'ouverture de la prochaine saison. D'autres mesures de sécurité sont évaluées par cette responsable bien sensibilisée. La sécurisation des lieux devrait être maintenue et mise à jour en toute saison.

Les responsables de haut niveau en matière de services préhospitaliers au Québec ont confirmé que l'accès au patient a été difficile à cause de la barrière fermée et que cette situation, pour eux, semble avoir été la variante déterminante. De plus, dans le cadre de leur propre analyse, on considérait que M. Brouillette n'était pas en arrêt cardiorespiratoire au moment de l'appel initial. La répartitrice au 911 n'a jamais parlé de ce fait bien que le patient eût de la difficulté à parler, à s'exprimer et à respirer, et on admet d'emblée aussi que la mise en route de l'ambulance dans le cas présent semble avoir été un peu plus longue que la moyenne.

Par ailleurs, selon les informations récoltées par le coroner, peu de régions affectent des premiers répondants modulables pour des priorités 3 compte tenu, selon les professionnels qui étudient ces questions, de la faible pertinence pour ce type de priorité. Me Garneau écrit que malgré l'avis de ces experts affirmant que le non-envoi de premiers répondants était conforme aux normes, il est permis de croire que cela aurait été tout à fait approprié de leur faire appel, notamment à cause du lieu de prise en charge, de la période de la journée et de la discrétion dont les ambulanciers disposent pour leur faire appel.

Selon les experts consultés au cours de son investigation, une révision complète du tableau des priorités et des cartes d'appels (déterminants) a été effectuée dans la dernière année. Une implantation des nouvelles priorités est prévue pour ce printemps 2023 dans les centres de communication santé de la province de Québec. Bien que, selon le coroner, ces efforts sont louables, il est d'avis que d'autres actions peuvent être prises à court terme. Il formule ainsi une recommandation.

Mesures à prendre à court terme
Dans une optique de sécurité, les milieux ayant des entraves à l'entrée devraient avoir l'obligation de transmettre un numéro d'urgence ou encore les codes d'accès aux centrales 911 ainsi qu'aux centres de communication santé (CCS). Une procédure serait ensuite créée pour que ces informations s'affichent automatiquement lorsque le CCS entre l'adresse des lieux. Cette façon de faire permettrait aux intervenants de recevoir les informations nécessaires dès la réception de la demande d'aide. Concrètement, dans le cas présent, le numéro d'urgence du camping serait envoyé aux ambulanciers en même temps que l'affectation via le RAO (logiciel de répartition assisté par ordinateur).

Recommandation - Afin de protéger la vie humaine et d'éviter d'autres décès semblables, Me Garneau formule la recommandation suivante :

• Au ministère de la Santé et des Services sociaux et la Direction générale du préhospitalier des urgences de qui elle relève:

• D'implanter un système de gestion des appels de type RAO qui enregistre automatiquement des numéros d'urgences communiqués aux ambulanciers, dès le début de leur affectation, notamment pour se rendre à des endroits isolés ou fermés.

Source: Communiqué de presse Bureau du coroner.